ご予約

■基本情報

お名前(必須)

ふりがな(必須)

生年月日(必須)

当院を受診されたことがありますか (必須)あるない

※「ある」とお答えになられた方は、以下に診察券の番号をご記入ください。おわかりにならない方は「不明」とご入力ください。

お電話番号(必須)


※原則として、ご予約調整は電話にて行いますので、お間違いのないようご確認ください。
※ご連絡可能な番号が複数ある場合は、すべてご入力ください。

メールアドレス(必須)

確認のためもう一度ご入力下さい(必須)

※携帯電話のメールアドレスをご記入いただいた場合には、以下のいずれかの設定になっていることをご確認ください。

※ドメイン指定受信
　携帯電話・スマートフォンのメール受診設定で「ドメイン指定受信」を選び、「fmctokyo.jp」を個別に受信したいドメインに指定してください。

※アドレス指定受信
　携帯電話・スマートフォンのメール受診設定で「yoyaku●fmctokyo.jp（●を@に変更してください）」を個別に受信したいメールアドレスに指定してください。

※受信するメールの選択
　携帯電話・スマートフォンのメール受診設定で「パソコンのメールを受信する」を選択してください。

このフィールドは空のままにしてください。

■予約情報

ご希望の診療内容　※複数お選びいただけます(必須)妊娠に関する検査や相談（妊娠前の方もご利用いただけます）遺伝相談（がんや神経疾患その他の病気の遺伝の相談や遺伝子検査のご希望）その他

当院受診を希望される理由を具体的にご入力ください。

※かかりつけの医療機関からのご紹介の場合は、医療機関名、医師名（わかれば）をお教えください。
※妊娠中の方で、かかりつけの医療機関などにおいて胎児に問題がある可能性を指摘されている方は、その状況、および、状況を指摘された日付をご記入ください。（後ほど超音波の画像やこれまでの検査結果などをメールやファックスでお送りいただく場合がありますので、お手元にご用意ください。）

お問合せ、ご質問、ご要望
※ご予約に関してご不明な点やご希望がおありでしたら、こちらにご記入ください

■現在妊娠中の方は、以下の情報もお教えください。

胎児の数 1人双子双子以上わからない

分娩予定日　※わからない場合は「不明」とご記入下さい。

今回の妊娠の方法 自然妊娠タイミング法人工授精体外受精顕微授精その他

他の病院で、通常の妊婦健診以外に胎児の検査や出生前診断を受けられた方、あるいは受けるご予定の方は、検査名や検査結果をご記入ください。

過去の妊娠歴・出産歴あるいは血縁者の疾患などから、心配されていることがあればご入力ください。

希望される検査の種類について、何かお考えがあればご記入ください。遺伝カウンセリングのみ希望さ れる場合は、その旨ご入力ください。

※当院での診療内容の中では「胎児ドック」という名称は使用していません。胎児の診療を希望される妊婦さんそれぞれにとって、心配すること、調べる必要のあること、優先しておこなうべき検査に違いがあるからです。当院の診療は、それぞれの状況に応じてどのように診療、検査をすすめていくか、まずは相談して決めていくことから始めています。