私たち出生前検査専門施設がNIPTを扱うことができない状況が続いている現状の中、最近、学会認定を受けずにNIPT(“新型出生前検査”)を行なっている施設がどんどん増加してきています。美容外科グループが全国展開で検査を推進していますが、受検した方が検査結果について疑問が生じた場合など、対応できているのでしょうか。
胎児の検査を希望される方は、NIPTだけでは不十分だと感じておられる方も多いのか、NIPTを受けたけれども超音波検査も受けておきたいという希望で来院される方も多くおられます。その際にお受けになったNIPTの結果をどう捉えておられるかについて伺うようにしていますが、非認定施設の多くでは、ほとんど説明がなかったので、陰性という結果で安心はしているが、詳しくはわからないとおっしゃる方が多いです。私が特に気になっているのは、「全染色体の異数性」と「微細欠失症候群」の検査です。
検査提供施設は、何しろいろいろなことがわかった方が安心につながるなどといった単純な売り文句で、妊婦さんたちの不安に漬け込んで商売をしています。全染色体を調べたというと、一般の方は全て問題がなかったと考えるのではないでしょうか。しかしここではあくまでも「異数性」それも、数が増加している「トリソミー」に特化した検査であり、染色体の問題には他にもさまざまなものがあることは情報提供されていません。また、出生につながる21番、18番、13番以外のトリソミーを調べることの意味も、説明されていません。
某無認可クリニックの全染色体検査:わかってやってるんでしょうかねえ – FMC東京 院長室
そんな中、そういった検査を受けて、通常は流産するはずのトリソミーが検出されたという方の相談が時々舞い込みます。当院に相談に来られる方はまだ良いのですが、この結果を得て、悲観して中絶してしまっている方がおられないか心配です。
難しい問題は、胎児が生存して妊娠が継続している場合に、本当に胎児は問題がないのか?という疑問が生じることでしょう。
NIPTは、基本的に胎盤の検査です。母体血中に流れている胎児細胞由来DNAは、胎盤のから来たものなので、「胎盤限局性モザイク」であれば、胎盤細胞に例えばトリソミーがあったとしても、胎児にはトリソミーの細胞は存在しません。NIPTで、通常は妊娠が継続しないはずのトリソミーが検出された場合には、この可能性があり得ると考えられます。つまり胎盤のみにモザイクが存在しているならば、胎児は正常で、問題になるのは胎盤の機能がどの程度保たれるか(これによっては、胎児発育などに影響が出ることがある)のみになります。しかし、胎児にもトリソミー細胞が存在する場合、つまり胎児にトリソミーモザイクがあるケースでは、出生児の報告がこれまでにも存在しています。そして、その症状は、モザイクの程度によっても様々ですが、体の各部に障害が生じます。このような状況があり得ることを考えると、どうしても心配になるわけですが、ではNIPTで21,18,13番以外の染色体のトリソミーと判断された場合、妊婦さんは次に何を調べれば良いのでしょうか。
これがまた少し難しいのです。とあるクリニックでこの結果が出た方は、「羊水検査が必要ね」と言われたようなのですが、羊水を調べさえすれば安心できるのかというとそう簡単ではありません。羊水をどのような方法で調べるかについては、まだ議論の余地があるのです。このことを理解して検査を請け負ってくれるお医者さんにつながるのかどうか、心配になります。
一般に行われている染色体検査は、G分染法というもので、これによる観察細胞数は通常20細胞ほどです。モザイクが疑われる場合は、観察する細胞数を増やしますが、それでも観察可能な細胞数には限界があり、頻度の低いモザイクであれば見落とされる心配があります。また、この方法は一般に培養という過程を経て行われますが、この過程でモザイク細胞は死滅して正常細胞ばかりが増殖することもあり、そうするとモザイクは検出されません。今回のように、特定の染色体のモザイクが疑われる場合には、その染色体にターゲットを絞って、詳しく検査することが可能です。例えばNIPTがなかった時代でも、G分染法である番号の染色体のモザイクが疑われた(G分染法では本当のモザイクなのか、偽りのモザイクなのかの判断が難しい場合もあります)場合、その番号の染色体に絞ってFISH法という手法を用いて、新たに採取した羊水で数多くの未培養細胞を調べるということが行われていました。
近年では、マイクロアレイ染色体検査という新たな方法が導入され、この方法を用いることでより低頻度のモザイクも検出しやすいといわれるようになりました。米国などではこの見解が主流になっているようなので、私たちもマイクロアレイを推奨していますが、日本の専門家の間では、FISH法が良いという意見の方も多いようです。この他にQF-PCRという手法も感度が良いので、最も良い方法は何かということがまだ定まっていません。
FISH法で良いという意見は、20%未満のモザイクを見つける意義はないという見解も含めての意見のようです。確かに、私を含めて多くの臨床遺伝専門医が拠り所としてきた、梶井正・山口大学名誉教授の「染色体異常を見つけたら」では、「異常細胞数が20%以上の場合には表現型の異常を伴う」と記載されていますので、これに沿った意見かとは思いますが、これを無条件に信頼して良いのかという疑問は残ります。
モザイクの難しいところは、体のある場所で見られるモザイク比率と、別の場所におけるモザイク比率とが、必ずしも一致しない点です。このため、例えば羊水は胎児の皮膚の細胞を調べていることになるわけですが、ここで得られたモザイク比率が、胎児の体内の他の場所におけるモザイクの比率と全て同じとは言えません。そうは言っても、非常に低頻度まで検出できる検査方法を用いて羊水中の細胞から全く検出されないようなら、他の部位で突然高いモザイク比率で異常細胞が存在することはほぼ考えられませんので、より検出感度の良い検査方法を用いることが助けになると考えています。しかし、例えば羊水でマイクロアレイ法を用いて5%程度のモザイクが見つかったとしたら、一体どう解釈すれば良いのでしょうか。私にもまだ100%の自信を持って、この程度なら症状は出ないと言い切ることはできません。
全染色体を対象とした異数性の検査を行うということには、このような悩ましい問題があるということを、検査を提供しているクリニックの人たちは理解しているのでしょうか。
こういう難しい問題は放置して、たくさんの検査を流れ作業で行なっている施設が、それによって多くの収入を得ている一方で、本来は当院のような専門施設で検査を受けるべき人がそういう施設に流れていることで収益が減少する中、時間をかけてそういう施設の尻拭いをしなければならないこの現状を、早く何とかしてほしいです。
「ビショウケツ」については、その2で扱います。